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急性肾功能衰竭病理 1．发病机制 急性肾小管坏死是经典的急性肾衰，急性缺血及急性肾毒性损害所致的急性肾小管坏死约占整个急性肾衰综合征中90%，因此在这里我们主要讨论急性肾小管坏死的发病机制。 1）急性肾小管损害学说 ATN的病理改变以肾小管损害及肾间质水肿为特点，在光镜下肾小球及肾血管相对正常。因此，早年的学者都认为肾小管损害是ATN的原始病变，并以此来解释临床现象，认为少尿的机制是：（1）正常的肾小球滤液经受损的肾小管一皮细胞反漏至间质， 即所谓的反漏学说；；（2）肾小管损害。管腔内的脱落细胞及碎片、蛋白质和色素铸成管型，使管腔阻塞，即肾小管阻塞学说；（3）间质水肿有足够压力使肾小管塌陷。这些病现改变是客观存在的，但不是ATN发病的始动因素，在ATN维持期可起一定的作用。
2）肾血流动力学变化学说 肾缺血和肾毒性的作用致使血管活性物质释放，引起了肾血流动力学变化致使肾血灌注量减少、肾小球滤过率下降而导致急性肾衰。持续的血管收缩，使入球小动脉阻力增高，肾小球有效滤过压、滤过分数和kf下降。引起少尿或无尿。微穿法证实急性肾衰发生的第一小时，单个肾小球的肾血流减少50%。肾皮质外1/3的肾小球的入球小动脉对血管收缩物质敏感，故皮质缺血严重，而近髓质的肾小球出球小动脉动粗，阻力小故态复萌流入肾髓质的血流多，出现了肾内血流短路现象。如将致使肾缺血的钳夹放开使肾血流再灌入肾皮质，肾小球滤过率仍不见升高，由此可见单纯的肾血灌注量减少不能全部解释肾小球滤过率下降的现象。近年报道多种血管活性物质引起了血流动力学改变，参与了发病。参与发病的血管活性物质主要有以下几种：肾素-血管肾张素系统、前列腺素、内皮素。
3）缺氧性细胞损害 当细胞丧失供氧时，胞内的ATP含量快速减少，导致一系列细胞内变化，可能导致缺血的小管上皮细胞产生不可逆的损害。实验证明肾缺血可能使Na+-K+-ATP酶活性下降，从而使离子梯度和膜电势受到破坏，细胞水肿，如不能及时恢复供氧，损害就变得不可逆。 4）其它机制 肾缺血后再灌注，使缺血后组织产生了反应性氧代谢产物，导致细胞膜的脂质过氧化，增加膜的通透性而损害细胞转运机制，故参与了缺氧性细胞质的损害过程。中性粒细胞是反应性氧代谢产物的来源之一，可以直接损害血管内皮细胞，也可以通过结合肾固有细胞质上配体，介导白细胞质粘附和趋化，启动炎症反应，释放细胞因子和活性氧而损害肾脏。另外，多种磷脂酶激活对膜的破坏作用以及细胞凋亡与修复再生的过程，都在肾小管坏死的损伤中起了一定的作用。 2．病理改变 急性肾衰的病因及发病机制不同，其病理组织学改变也不相同。 1）急性肾小管坏死 其病理改变可分为两型，急性缺血型和急性肾毒型。急性缺血型主要由于创伤、烧伤、大出血、休克等原因所致。病理上可见到肾皮质血管痉挛性收缩，皮质血流量减少而苍白，髓质血管扩张充血。肾小球缺血，出球小动脉供血的肾小管缺血更严重。肾小管因缺血出现上皮细胞混浊肿胀、脂肪变性及空泡变性，细胞由立方形变为扁平形，管腔扩大。继之上皮细胞质发生坏死，细胞核浓缩、破裂或溶解。基膜断裂呈破碎性改变，致小管腔与间质沟通。间质充血、水肿及炎性细胞浸润，上述病变近端肾小管最显著，髓襻升支后段及；远端肾小管也可见到病变。近年更进一步证明，当肾血流再灌注时，皮质点主乳头部氧张力已好转，而外髓质仍深度缺氧，使近端肾小管及髓质升支后段损害显著。病变分布不均匀，常为节段性。近端小内有较多的管型形成，可使管腔阻塞。急性肾毒型是肾毒物随血液经肾小球到过肾小管，以原浆毒作用直接损害上皮细胞或进入上皮细胞与酶系统结合，导致细胞代谢障碍。不同肾毒物质在肾小管内各部位分布的浓度不同，故受损部位稍异。如汞、四氯化碳及庆大霉素所致的病变主要在近曲小管近段，乙烯乙醇、酒石酸盐中毒的病变主要在近曲小管中段或远段。肾毒型主要损害上皮细胞，一般基膜完整，故为非破碎性病变。坏死或变性上皮细胞脱落，形成管型也可使肾小管阻塞。病变分布较均匀。
2）肾皮质病变 如胎盘早期剥离、感染性流产、子痫及感染性休克等，由于肾血管内凝血及严重缺血引起广泛性肾小管及肾小球坏死，称为急性肾皮质坏死。死亡率很高。
3）肾间质病变 如药 物或肽类过敏反应所致的急性间质性肾炎。肾间质有中性粒细胞及嗜酸性白细胞浸润，伴有间质水肿。
4）肾小球病变 主要见于急性肾小球肾炎，肾小球内显著增生，常伴有纤维素样坏死及新月体形成。或因肾间质严重水肿致肾血流量及肾小球滤过率急剧降低引起。
5）小血管病变 如狼疮性肾炎，ANCA阳性小血管炎、血栓性血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症综合征等，主要病变在小叶间动脉及入球小动脉，内层发生纤维素样坏死、间质水肿及白细胞浸润。这些病变很快累及肾小球，出现急性肾功能衰竭。
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