甘利欣静点及小剂量激素治疗马兜铃酸肾病的临床观察

    我院肾科自2003年2月1日-----2005年2月1日采用中成药甘利欣注射液静脉点滴及小剂量激素治疗因口服含马兜铃酸的中药所致的肾损害取得较好疗效现报告如下：

1、 一般资料：共治疗马兜铃酸肾病的患者63例。63例患者有明确的口服含马兜铃酸中药的历史如口服龙胆泻肝丸或冠心苏合丸或含广防己的减肥药1年至5年不等，大多数患者为长时期内间断反复用药。肾功能检查肌酐为168umol/L-670umol/L尿素氮为9.3mmol/L-15.4mmol/L临床表现为不同程度的贫血，血压高或不高。少量蛋白尿，肾性糖尿、夜尿增多、低比重尿、双肾缩小，有部份肾穿刺结果示：，光镜下弥漫性肾间质纤维化，肾小管萎缩。同时排除原有肾脏疾 病的患者。其中使用甘利欣静点及小剂量激素走小壶者42例(A组)，用传统保守对症治疗者为21例(B组)。两组一般资料比较无明显差异，具有可比性。

表1. 两组一般资料比较 
组别    例数   性 别   年龄(岁)   口服含马兜铃酸中药的剂量
                  男.女                   (龙胆泻肝丸)
治疗组(A)  42    19  23    18-68         60-960袋
对照组(B)  21    10  11    21-68          60-960袋

2.治疗方法：
     A组：在传统的治疗慢性肾功能不全方案如低盐优质低蛋白饮食，给予排毒泻浊、扶正固本、益气活血养血、清热祛湿及纠正贫血、控制血压、纠正酸中毒等对症支持疗法。在此基础上静脉点滴甘利欣注射液[甘草酸]4周~8周及隔日小壶入地塞米松5mg4周~8周。
     B组：用传统的治疗方案给予排毒泄浊、扶正固本、清热祛湿、益气活血及支持对症疗法以延缓肾功能恶化，推延肾衰竭的发展。
             两组疗程均为30-90天。
            
3.疗效标准：  显效：无明显临床症状，复查肾功能血肌酐及尿素氮下降至正常或接近正常，或血肌酐下降100umol/L左右，血尿素氮下降3mmol/L，无贫血及高 血压。

             有效：临床症状减轻，复查肾功能血肌酐下降50umol/L,尿素氮下降2mmol/L，无高 血压无贫血或肾功能变化不大。
             无效：症状未见减轻，肌酐及尿素氮不下降甚至上升。
4.结果：

      A组：42例中 显效：30例；有效8例；无效4例。总有效为73.1%。
      B组：21例中 显效：11例；有效6例；无效4例。总有效为52%。
      经统计学处理，两组疗效有统计学差异(P<0.01)，表明A组疗效优于B组。

5.讨论：马兜铃酸肾病是由于服用了含有马兜铃酸[AA]中药或组方中含有马兜铃酸 中药引起的肾损害，属于慢性间质性肾炎 。临床表现为急性或慢性肾小管损伤， 间质纤维化肾衰竭等 ，服用30-60袋的龙胆泻肝丸就有出现慢性肾功能损害的可能，但大多数为长时间内间断反复用药。临床事件主要发生在60-960袋这一剂量范围占93.3%。临床表现为肾性糖尿、低比重尿、夜尿增多、贫血、高 血压，双肾缩小 。马兜铃酸肾病主要表现为快速进展性的肾功能损害，为不可逆发展。数月或1-2年即可进入终末期肾衰竭，其主要病理表现为肾小管损伤（变性 、萎缩]）和肾间质纤维化，肾小管上皮细胞刷状缘脱落，上皮细胞浊肿，颗粒变性及坏死脱落，出现肾小管基底膜（TBM）裸露，部分病例可见肾小管上皮细胞胞浆内嗜碱性物质。发生机制目前尚不清楚，推测与马兜铃酸的细胞毒性作用有关。肾小管间质成纤维细胞增生，肾小管上皮细胞转分化，肾小血管缺血损伤等有关。本病的治疗尚无有效措施。黎磊石提出AA胞浆毒长期滞留体内带来慢性肾损害的细胞毒假说 。谌贻璞[1]认为AA有细胞毒性 ，能通过各种途径导致各型马兜铃肾病短期内大剂量作用于肾小管上皮细胞，导致细胞坏死及凋亡，小剂量可使细胞变性、小管萎缩，小剂量反复作用可使细胞发生转分化。转分化的肾上管上皮细胞释放多种细胞因子，作用于肾间质成纤维细胞，激活后者分泌细胞外基质。AA也可通过肾小管进入肾间质，直接刺激或激活成纤维细胞，导致和加重肾间质纤维化。有文献报道[2] GL( 甘草酸)具有类激素样作用，对肾脏缺血再灌注损伤有保护作用。有一定的抗炎、抗生物氧化和免疫调节作用，有明确的抗肝 纤维化、肺纤维化作用。有研究报道[3]提示GL可明显改善AA对肾小管上皮细胞增殖的抑制作用，改善细胞超微结构，可减轻AA的细胞毒损害，对AA致细胞损伤有一定的保护作用。糖皮质激素类药 物是21碳原子的甾体分子，与受体相结合后影响基因转录及蛋白质的翻译过程。其主要有抗炎作用、降低血管壁通透性，抑制成纤维细胞的增生，抑制异常免疫反应。免疫抑制作用通过激素受体与免疫多种基因的转录因子相结合，可抗mRNA的稳定性，抑制免疫活性物质的释放。短期小剂量用激素对马兜铃酸肾病所致的血肌酐上升有效。

    本文结果表明含甘草酸的制剂甘利欣及小剂量激素可减轻AA的肾损害，可短期内使血肌酐水平下降。对慢性AAN有效，长期疗效有待进一步跟踪观察 。
                           

参考文献
[1]谌贻璞、陈文.马兜铃酸肾病的研究进展.肾脏病与透析肾移植杂志 2002.11[1]:63-66
[2]李开农.唐应忠，甘草酸与肾脏和肾脏疾 病.国外医学泌尿系统分册.2001.21[1]：30-32
[3]王会玲.张金元，甘草酸对马兜铃酸致肾小管上皮细胞损害保护作用的初步研究.中国中西医结合肾病杂志.2005.6[4]；200-203

                                      投稿人：北 京 恒 安 中 医 院 肾病科  
                                                曹丽云  罗述钦