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中医：病因病理
肾病综合征的发生，常因外感六淫，或内伤七情，使全身气化功能失常所致。病位多在肺、脾、肾、三焦。若因外邪而致水肿者，病变部位开始多责之肺及上焦。所以古人归纳水有肿的基本病机为：其标在肺，其制在脾，其本在肾，其中以脾为制水之脏，实为水肿病机的关键。
（一）病因
1.风邪外袭
肺为之之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭，一旦风寒外束或风热上受，则肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。
2.风湿浸淫
风湿相搏，内浸致痹，若痹证不已，反复外感，与脏气相搏，损伤脾胃，运化失职，不能升清降浊、化气行水，水液泛于肌肤，而成水肿。正如《诸病源候论•脚气病诸候》云：“风湿毒气，从脚上入于内，与脏气相搏，结聚不散，故心腹胀急也。”胀急即为肿。
3.湿热疮毒
诸痛痒疮皆属于火，疮疖乳蛾、猩红斑疹、疮疹成脓等致津液气化失常，湿热毒邪弥漫三焦，水液停蓄，发为水肿。如《济生方•水肿》云：“又有年少，血热生疮，变为肿满。”明•李挺《医学入门》亦指出：“阳水多兼食积，或饮毒水，或疮毒所致也。”
4.劳倦内伤
劳伤或纵欲，均能耗气伤津，累及脾肾，致脾虚失运，摄取精微物质的功能障碍，水湿内生，肾不主水，水泛肌肤，发为水肿。
5.气滞血瘀
水湿内停，阻滞气机，或久病不愈，由气及血，或肝失疏泄，气滞血瘀，均可伤及肾络。肾络不通，水道瘀塞，开阖不利，可致水气停着，形成水肿。
（二）病理
《素问•经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对正常津液代谢过程的概括，代谢过程涉及肺、脾、肾与三焦。肺、脾、肾三脏功能衰弱，三焦通道不利，则津液运行停滞，必然会发生水肿。临床肾病综合征初发病人均存在着水肿、尿少、乏力、畏寒、面色无华、舌淡等一系列阳之候，提示肾病综合征的病因乃阳虚不能温化水湿的缘故。机体的阳气虚衰，指的就是肺、脾、肾阳气的不足。在整个津液代谢过程中肾中阳气起着主导作用，脾对水液的运化，有赖于肾阳温煦、推动，肺对水液的宣发肃降，有赖于肾阳的蒸化协同，三焦通利有赖于肾阳蒸腾气化。故张景岳说：“凡水肿之证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水畏土，故其制在脾。……分而言之，而三脏各有所至，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾”（《景岳全书•肿胀》）。表明水肿之病总由肾阳虚不能制约水阴之胜。
蛋白尿是肾病综合征的特征之一，肾综患者往往以脾肾气虚为主，久病则肺气亦虚；脾气不足，运化失常，气机不利，清气不升，尿漏精微物质而见蛋白尿，精微物质不能上荣而见面色晄白，神疲乏力。肾气亏虚，失于封藏，不能固摄，精微下泄亦可致尿蛋白产生。尿中蛋白丢失前均为构成人体的精微物质，中医认为是构成人体的基本物质，也是人体各种功能活动的物质基础。“夫精者，身之本也”（《素问•金匮真言论》），“阳化气，阴成形”（《素问•阴阳应象大论》）。长期蛋白尿使精微物质进一步减少，又加重肾阴不足，因此肾病综合征的本质应是阳本不足而致阴亦无余。阴亏因阳虚而成，是由阳虚及阴；在机体内行使一部分功能的精微物质丢失及机体各脏腑失去津液的濡润，必然会导致体内阳气更虚，是由阴虚及阳。如若迁延恶化，必然会导致阴阳俱虚。水湿是肾病综合征最主要的病理表现，是机体内阳气衰微的结果。《素问•逆调论》称：“肾者水脏，主津液”，肾虚气化失常，水液代谢障碍，水湿内停则发为水肿。“湿胜则阳微”水湿属阴邪，最能伤人阳气，水停日久，则进一步加重肾阳虚衰，阳气一虚，就更难温化已成之水湿了。
西医：病因病理
（一）病因
1.继发性肾病综合征
继发性肾病综合征的原因很多，常见者为糖尿病性肾病、肾淀粉样变，系统性红斑狼疮肾炎、新生物、药 物及感染引起的肾病综合征。一般于小儿应着重除外遗传性疾 病、感染性疾 病及过敏性紫癜等引起的继发性肾病综合征，中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药 物引起的继发性肾病综合征；老年则应着重考虑代谢性疾 病及新生物有关的肾病综合征。
2.原发性肾病综合征
成人约2/3和大部分儿童的肾病综合征为原发性，包括原发性肾小球肾病、急慢性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎等。引起原发性肾病综合征的病理类型也有多种，以微小病变肾病、系膜增生性肾炎，膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶阶段性硬化5种临床-病理类型最为常见。其中儿童及少年以微小病变肾病较多见；中年以膜型病多见。
（二）病理
无论是原发性肾病综合征（PNS）还是继发性肾病综合征，均具有相同的病理变化、临床表现及代谢改变。
PNS发病机理：证明了免疫介导及炎症介导性肾小球损伤在PNS发病中的作用，在国内率先报告PNS患者有可溶性白介素2受体（SIL 2R），肿瘤坏死因子（TNFα），血小板活化因子（PAF）等异常升高，淋巴细胞亚群异常，单核巨唾细胞浸润，增殖细胞核抗原（PCNA）表达增加，抗氧化功能减退等表现。
肾小球基底膜通透性的变化是肾病综合征时蛋白尿的基本原因，包括电荷屏障、孔径屏障的变化。而肾小管上皮细胞重吸收原尿中的蛋白，并对之进行分解代谢的能力对蛋白尿的形成也有一定的影响。主要成分为白蛋白，亦可包括其他血浆成分，与尿蛋白的选择性有关，尿蛋白的程度，个体差异很大。尿蛋白排出量的多少受到肾小球滤过率（GFR）、血浆白蛋白浓度和蛋白摄入量等因素的影响。
此外，低张尿并严重血尿时可以令尿蛋白增加，这是由于红细胞溶解释放出血红蛋白的缘故。在临床上对肾病综合征的尿蛋白应做到准确定量，以观察治疗效果。
中西医结合
肾脏病理改变类型是西医诊断的重要内容。由于病理类型不同及病理改变轻重程度的差异，肾病综合征治疗效果和预后也不相同。例如，根据已有的文献资料，微小病变型肾病单独应用激素可获得很好疗效，成人虽较小儿稍差，但完全缓解者仍可达80％左右；而系膜增生性肾小球肾炎一半左右可完全缓解；局灶性节段性肾小球硬化和膜性肾小球病完全缓解者较低。因此可以说，虽然肾病综合征具有共同的临床特征，然而病理改变类型不同，治疗方法及预后亦存在差异。明确病理诊断，仍是肾病综合征西医诊治的重要环节。中医对肾病综合征描述主要见于水肿等病证描述中。肾病综合征水肿的中医诊断思路是首先确定是阳水还是阴水，是外感还是内伤，然后按风水、湿毒、水湿、湿热、脾肾阳虚等证型辨证施治。近20年来，中西医肾病工作者经过不懈努力，对肾病综合征的辨证施治规律进行了有益的探索和总结，将肾病综合征分为肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚4个本证，外感、湿热、血瘀、湿浊4个标证，辨证分型须标本结合，以本为主；并确定了相应的病证结合诊断标准，为肾病综合证诊断规范化及疗效评定客观化提供了依据。
随着免疫学的迅速发展，大量临床及实验结果表明，免疫反应与肾脏密切相关，肾虚时细胞免疫、体液免疫、补体系统及网状内皮系统吞噬功能都有不同程度的降低，其免疫防御和免疫调节障碍，而易并发各种感染，致肾病反复发作或久治不愈。
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