做好慢性肾病患者的管理

　　走进位于北京恒安中医 院的慢性肾脏病管理门诊，首先映入眼帘的是一大排的文件柜。文件柜里摆放着每位患者的病历档案。与普通病历档案不同的是，每个文件夹上都标注着“CKD（慢性肾脏病）1期、2期、3期、4期、5期”等不同字样。这样的分期有什么特殊含义？在日前的一次健康讲座上，肾内科的医生为大家揭开了其中的奥秘。

　　慢性肾脏病在1期和2期时，患者常没有自觉症状

　　根据美国发布的慢性肾脏病的临床实践指南，慢性肾脏病分为肾损伤肾小球滤过率正常或增加、肾损伤肾小球滤过率轻度下降、肾损伤肾小球滤过率中度下降、肾损伤肾小球滤过率重度下降、肾衰竭共5期。北京恒安中医 院肾内科管理门诊室里的病人档案正是根据这样的分期进行分类管理的。

　　慢性肾脏病是一种发病率较高的疾 病，但由于其发病和进展较为隐匿，尤其是1期、2期的患者常常没有自觉症状，因而容易被漏诊或忽视。如果未能获得及时的诊断和治疗，最终将进展到不可逆的终末期肾病。

　　步步设防  稳扎稳打

    在慢性肾脏病的第一期，身体最早的“告急”信号就是尿液变化。出现下列情况时，有必要做尿液分析：当尿液中出现较多泡沫时；尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样；发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿；发现尿频、尿急、尿痛和腰疼；发现夜尿明显增多；身上发现出血点或过敏性紫癜时；偶然发现血压高时，或原发性高 血压10年以上的患者；糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，视力不好的患者；家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者；痛风患者；长期服用止痛药或其他药 物的患者。

　　慢性肾脏病的第二期，除了诊断和治疗原发病以外，应即时评估病情进展的速度。用于估计肾小球滤过率的血清肌酐值应该每半年至一年复查一次。肺部感染和泌尿系感染、前列腺肥大、结石、尿潴留、脱水、使用肾毒性药 物、血压居高不下、心功能不全、过度劳累等因素都可能导致肾小球滤过率下降过快，或肾功能在短期内急剧恶化。

　　病情进展到第三期，则需要更多留意贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变、营 养不良、心血管疾 病等各种因慢性肾功能不全引发的合并症。在这一阶段应实施低蛋白饮食治疗。专 家推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天，并尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50％）、限制主食中植物蛋白质的入量，热量摄入需维持在30～35千卡/公斤/天。

　　如果病情发展到第四期，患者需要更严格地实行低蛋白饮食，蛋白入量可减至0.4克/公斤/天，同时注意补充热量，并密切监测防止出现营 养不良。从这一期开始，患者可以开始为接受肾脏替代治疗做准备。例如患者选择血液透析，当肾小球滤过率低于25ml/（min·1.73m2）时，就应该提前做手 术，建立透析通路，以便在透析开始时该通路能够成熟。腹膜透析则无需提前建立通路。

　　一旦病情发展到末期，患者将开始血透、腹透、肾移植等肾脏替代治疗方式。此时饮食中蛋白质的摄入量需要上调，对贫血等合并症仍需继续治疗。

　　减少蛋白尿  控制血压血糖血脂

　　尽管分期不同，各期治疗方案侧重点不同，但减少蛋白尿，控制血压、血糖、血脂仍是贯穿1～5期的核心治疗原则。

　　蛋白尿是衡量肾小球滤过屏障受损程度的重要标志，持续蛋白尿本身会造成肾小球硬化和肾间质纤维化，导致慢性肾脏病的持续进展。将蛋白尿控制在0.5～1.0克/日以下，可以明显延缓肾功能下降的速度。

　　血压控制不良将加速慢性肾脏病的进展，血压控制的理想目标为低于130/80mmHg。对于尿蛋白＞1克/日的患者应将血压控制到125/75mmHg以下，才能有效保护肾脏。血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的肾脏保护作用最强，应当作为慢性肾脏病合并高 血压患者的首选治疗。

　　对于糖尿病等引起的肾损害，要积极治疗，控制血糖。血糖控制良好的标准为：空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5％。通过饮食控制、体育运动、口服降糖药和胰岛素保持正常血糖水平，才能预防糖尿病肾病的发生并延缓其进展。

　　如果病人合并肥胖和脂代谢紊乱，应该控制体重并治疗高脂血症。治疗理想目标为总胆固醇＜5.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.59mmol/L，甘油三酯＜2.26mmol/L。